健康保险索赔问题?如何处理健康保险索赔流程(FS-1181)

当您接受医疗保健服务、医疗设备或处方时，您或您的提供者将向您的健康保险公司提交索赔。索赔是向你的健康保险公司提出的要求，要求他们为你认为保险范围内的项目或服务付款。它类似于账单。大多数健康保险计划必须涵盖广泛的10项基本健康福利服务。然而，健康保险计划对你可以使用的医疗服务提供者、覆盖的服务、你支付的金额以及他们支付的金额有不同的规定。有时，他们可以拒绝支付索赔或终止你的保险。

如果你的健康保险公司拒绝支付索赔会发生什么?

如果你觉得你的索赔被错误地拒绝了，你有权上诉，但这个过程可能会令人困惑。在索赔和上诉过程中有两个关键的考虑因素:

• 您是否已接受护理、服务、设备或处方?
• 急诊吗?

图1将帮助您完成索赔过程。

索赔过程如何开始?

当你去看医生时，你的医疗保健提供者可能会代表你向你的医疗保险公司提出索赔，以补偿他们已经提供或想要提供的治疗。有时你的供应商会给你一些文件，让你自己提出索赔。保险公司必须决定他们是否要在一定天数内支付服务、药物或设备的费用。时间取决于你是否接受过治疗，以及治疗是否紧急。

• 如果你已经接受了护理，保险公司必须在30天内通知你索赔决定。
• 如果您没有接受治疗，并且情况紧急，则必须在72小时内通知您。
• 如果您没有接受过护理，并且医疗情况并不紧急，您将在15天内收到保险决定通知。

在任何情况下，如果你的健康保险公司拒绝提供保险，你都有权上诉。

健康保险上诉程序如何运作?

上诉程序的第一步是内部上诉(图2)。内部上诉通常是通过书面通知你的健康保险公司发起的。要么从你的健康保险公司填写所有必需的表格，要么给他们寄一封信，解释你的情况，连同你的名字，索赔号码和健康保险号。包括支持文件，如医生的信，这可能有助于你的索赔。你必须在收到你的申索被拒绝的通知后180天(6个月)内提出这项申索。一旦提交申请，保险公司就必须对其决定进行审查。

• 如果您还没有接受护理，并且您的健康问题很紧急，您将在4天内收到内部上诉结果的通知，同时您还可以选择提交外部索赔审查。
• 如果您没有接受过护理，并且医疗情况并不紧急，您将在30天内收到他们的保险决定通知。
• 如果您已经接受了治疗，内部上诉决定将在60天内通知您。